Formulario de Nuevo Cliente

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    Si es amigo / familiar: ¿A quién podemos agradecer?

    Fecha y hora de la cita (si no tiene una cita, llámenos al 323-685-7131 para programarla hoy)

    Fecha

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    Perro o gato

    Raza*

    Edad / Fecha de nacimiento *

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    Sexo

    Esterilizado / castrado

    Microchip #

    Nombre del médico / clínica anterior

    ¿Podemos solicitar registros?

    Historia de vacunación

    Cargar archivos adjuntos (p. Ej., Imágenes de rayos X de informes de pruebas anteriores)

    Adjuntos adicionales

    ¿Podemos usar fotos de sus mascotas en las redes sociales?


     

    Yo, el abajo firmante, propietario o agente autorizado del paciente anterior autorizo ​​por la presente a la admisión (y sus asociados / asistentes designados) a administrar dicho tratamiento según sea necesario para el beneficio de este paciente. También doy mi consentimiento para la administración de los anestésicos necesarios. Además, entiendo que no se ofrece ninguna garantía de éxito en el tratamiento. También asumo la responsabilidad financiera por todos los cargos incurridos por este paciente y acepto pagar todos esos cargos en el momento en que el paciente sea dado de alta. EL PAGO SE DEBE EN EL MOMENTO DEL SERVICIO.

    Firma del propietario preferido *
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    Firma del propietario secundario*
    Fecha de hoy*