Los Angeles Veterinary Center
1
Información del Propietario
2
Perfil del Paciente y Cita
3
Historial Médico
4
Consentimiento y Firma
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Esterilizado / Castrado SíNo
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Yo, el abajo firmante, propietario o agente autorizado del paciente mencionado anteriormente, por la presente autorizo al médico tratante (y a sus asociados/asistentes designados) a administrar el tratamiento necesario para el beneficio de este paciente. También doy mi consentimiento para la administración de los anestésicos necesarios. Asimismo, entiendo que no se garantiza el éxito del tratamiento. También asumo la responsabilidad financiera de todos los cargos incurridos en este paciente y me comprometo a pagar dichos cargos en el momento en que el paciente sea dado de alta. EL PAGO SE DEBE EFECTUAR EN EL MOMENTO DEL SERVICIO.
He leído y comprendido
Firma del Propietario Principal *
Fecha de Hoy *
Firma del Propietario Secundario
Fecha de Hoy
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