Formulario de Nuevo Cliente - Español – Los Angeles Veterinary Center

Dueño Principal *

First

Last

Fecha de Nacimiento *

Dueño Secundario

First

Last

Fecha de Nacimiento

Dirección

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Telefono principal: *

Tipo de telefono *

casa
celluar
el trabajo

Telefono secundario:

Tipo de telefono *

casa
celluar
el trabajo

Podemos enviarle notificaciones de mensajes de texto?

Si
No

Por si, Telephono:

E-mail *

Método preferido de comunicación: *

llamada
De texto
E-mail
El correo

¿Cómo se enteró acerca de nuestro hospital? *

Amigo/Familiar— quien podemos agradecer?

Registro De Mascota

Nombre *

Perro o Gato *

Perro
Gato

Raza *

Edad *

Color: *

Macho o Hembra

Macho
Hembra

Esterilizados?

Si
No

Microchip #

Nombre de Medico Anterior:

Podemos pedir documentos?

Si
No

Historia de vacunación:

Cargar archivos adjuntos (Ej: imágenes de rayos X o resultados de pruebas anteriores)

Adjuntos adicionales

Podriamos usar fotos de el paciente para usarlos en la Media Social?

Si
No

Yo, el abajo firmante, propietario o agente autorizado del paciente anterior, autorizan el veterinario admitir (y sus asociados o asistentes designados) para administrar un tratamiento que sea necesario para el beneficio de este paciente. También doy mi consentimiento para la administración de la anestesia, según sea necesario. Entiendo, además, que no se hace ninguna garantía de éxito del tratamiento. También asumo la responsabilidad financiera de todos los gastos incurridos para este paciente, y me comprometo a pagar todos estos gastos en el momento de soltar el paciente. EL PAGO SE REQUIERE AL TIEMPO DE SERVICIO. *

He leído y entendido.

Firma del dueño Principal *

Fecha *

Firma del dueño Secundario

Fecha